Schadeformulier Leasing.

Contact gegevens

Aanhef: Dhr. Mevr.
Voorletters:*
Voornaam:
Achternaam:*
Polisnummer:*
Adres *
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
Geboortedatum:*
Rijbewijsnummer:*
Datum afgifte:*
Kenteken:*

Schademelding

Merk:*
Type:*
Datum aanrijding:*
Tijdstip aanrijding:*
Plaats voorval:*
Zichtbare schade aan uw auto* U heeft nog geen schadelocatie aangevinkt



Toedracht:*
Is er politie aanwezig geweest?* Ja Nee
Is er aangifte gedaan?* Ja Nee
Met welke snelheid werd gereden?(km/u)*
Maximum snelheid ter plaatse?(km/u)*
Was er sprake van drankgebruik?* Ja Nee
Opmerkingen:*

* Verplichte velden

Als u hier gegevens invult gaat u ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacystatement. Voor een nadere toelichting verwijzen we u naar het privacystatement op deze website.

Waarborgfonds:

Indien de schade veroorzaakt is door een onbekend motorrijtuig, een onverzekerd motorrijtuig of een gestolen motorrijtuig, kan een beroep gedaan worden op het Waarborgfonds Motorverkeer. U kunt dan niet bovenstaande formulier gebruiken. U dient dan schriftelijk een schadeaangifteformulier in te vullen (vergeet de achterzijde niet). Automatisch wordt uw eigen risico doorberekend.

Voor verdere informatie verwijzen wij u naar www.waarborgfonds.nl